3.3.3 KI -8,9; 10,5 (Tabelle 4). Als sekundäre Outcomes

3.3.3 Ergebnisse

3.3.3.1 Auswirkung auf die HRQoL

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Die Intervention zum symptombezogenen Selbstmanagement
bei Patienten nach HSZT führte im Vergleich zur kliniküblichen Versorgung zu
keiner Verbesserung der HRQoL adjustierte MWD von 0,8 Punkte; 95% KI -8,9; 10,5
(Tabelle 4).

Als sekundäre Outcomes wurden die Differenz zwischen
Kontroll- und Interventionsgruppe bezüglich der Funktionsskalen des EORTC QLQ
C30 ausgewertet auch hier ergab das symptombezogene Selbstmanagement zum
Hauptmesszeitpunkt keine signifikanten Unterschiede (Tabelle 4). Für die
Symptombelastung zeigten sich lediglich zwei signifikante Unterschiede:
Patienten der Interventionsgruppe schätzten die krankheitsspezifischen Symptome
für Dyspnoe und Übelkeit/Erbrechen zum Zeitpunkt der Entlassung aus Klinik (t2)
signifikant geringer ein im Vergleich zu den Patienten aus der Kontrollgruppe. Symptome
wie Fatigue, Schmerzintensität, Schlaflosigkeit, Appetitverlust sowie
Obstipation und Diarrhoe die im engeren Bezug zu den Studieninterventionen
standen wurden von beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich
eingeschätzt (Tabelle 4).

 

 

Tabelle 4: Effekte des bewegungsbezogenen
Selbstmanagements

 
 

KG

IG

MW
KG

MW
IG

MWD IG-KG
(95%KI)

p-Wert

Globale Lebensqualität T2

39

37

47,8

48,7

0,8
-8,9; 10,5

0,9

Funktionalität

 

 

 

 

 

 

Körperliche
Funktionsfähigkeit

41

37

60,4

67,3

6,9
-3,5; 17,4

0,2

Rollenfunktion

41

36

42,1

42,6

0,5
-14,8; 15,9

1

Emotionale Funktionalität

41

37

71,8

76,4

4,6
-5,3; 14,5

0,4

Kognitive Funktionalität

41

37

75,4

80

4,6
-7,1; 16,3

0,4

Soziale Funktionalität

41

37

50,8

56,9

6,1
-10,3; 22,4

0,5

Symptome

 

 

 

 

 

 

Fatigue

41

37

57,1

53,1

-4,0
-15,3; 7,2

0,5

Übelkeit /
Erbrechen

41

37

30,3

15,5

-14,8
-26,3; -3,3

0,01

Schmerzen

41

37

18,4

18,5

0,1
-13,4; 13,6

1

Dyspnoe

41

37

30,8

13,7

-17,1
-30,2; -3,9

0,01

Schlaflosigkeit

41

37

53,3

43,6

-9,7
-25,2; 5,8

0,2

Appetitverlust

41

37

44,5

48,0

3,5
-12,5; 19,5

0,7

Obstipation

41

37

1,0

2,0

1,0
-6,3; 8,3

0,8

Diarrhoe

41

37

24,3

20,5

-3,9
-18,3; 10,6

0,6

Finanzielle
Probleme

41

37

16,1

31,2

15,1
-1,5; 31,6

0,1

Bewegungsförderung

 

 

 

 

 

 

Zufriedenheit
mit Beratung
Zur
Aktivitätsförderung

37

36

6,8

9,3

2,4
1,3; 3,6

<0,01 MW = Mittelwert; MWD = Mittelwertdifferenz; KI = Konfidenzintervall   3.3.3.2 Symptombelastung Über die gesamte Beobachtungszeit der Studie ergaben sich für Kontroll- und Interventionsgruppe gleichermaßen einen Anstieg der Intensitäten zwischen dem Zeitpunkt (t0) der Baseline-Messung (Tag vor der HSZT) und dem Messzeitpunkt t1 (3. Tag nach Leukozyten > 1000/ml). Insgesamt
erscheint der Symptomanstieg in der Interventionsgruppe geringer auszufallen,
statistisch signifikant wurde er im Vergleich zur Kontrollgruppe lediglich für Dyspnoe
und Übelkeit und Erbrechen.

3.3.3.3 Auswirkungen
auf die sportliche Aktivität

Während des
stationären Aufenthaltes hatten alle Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe
grundsätzlich die Möglichkeit, ein Fahrrad-Ergometer zu benutzen. Die Patienten
der Interventionsgruppe nutzten die Bewegungsangebote für Ausdauer, Kräftigung
und Entspannungstraining häufiger als die Patienten der Kontrollgruppe (Tabelle
5).

Tabelle 5:      Häufigkeiten
sportliche Aktivitäten während des
stationären Aufenthaltes

 

 

KG
n
(%)

IG
n
(%)

p-Wert

Ausdauer

15
(36)

29
(78)

<0,01 Kräftigung 7 (17) 28 (76) <0,01 Beweglichkeit 7 17) 5 (14) n. s. Andere Aktivitäten (z.S. Spaziergänge) 8 (19) 6 (16) n. s. PMR 8 (19) 17 (46) 0,01   Aus den Angaben zur Dauer und Intensität der sportlichen Aktivität der Studienteilnehmer konnten konnte ein kcal-Index berechnet werden aus dem sich das Ausmaß der sportlichen Aktivität abbilden lässt (Woll, Tittlbach et al. 2004). Abbildung 5 zeigt, dass es trotz bestehender Ausgangsgleichheit gelang unter Begleitung durch Sporttherapeuten und den Pflegefachkräften, durch die Bewegungsfördernde Intervention während des stationären Aufenthaltes eine höhere Aktivität für die Patienten der Interventionsgruppe zu erzielen (MWD 214,7; 95%KI: 1,5; 427,8; p<0,05). Dieses erhöhte Aktivitätsniveau konnten aber nicht über die Entlassung hinaus (60 bis 100 Tage post HSZT) aufrechterhalten werden.          Abbildung 5:  Entwicklung der sportlichen Aktivität (nach Landenberger et al.(2011)   3.3.4 Zusammenfassung Diese Studie zeigt dass Patienten für ein symptomübergreifendes Selbstmanagements im Zusammenhang mit einer allogenen oder autologen HSCT durch pflegerische Beratungsintervention aktivierbar sind. In Bezug auf die in körperliche Bewegungsförderung und Aktivierung wird zwar im Vergleich zur kliniküblichen Versorgung ein höheres Aktivitätsniveau erreicht, hieraus wird aber keine signifikante Verbesserung hinsichtlich der Fatigue oder der Funktionalität oder der HRQoL erreicht. Es überrascht daher auch nicht, dass die Intervention nach der stationären Phase nicht weiter aufrechterhalten wird. Ob dies an dieser fehlenden Selbstwahrnehmung der Wirksamkeit liegt oder schlicht an den fehlenden spezifischen Nachsorgeangeboten im Rehasportbereich wurde in dieser Studie nicht weiter untersucht. Seit Mai 2016 wurde jedoch am Universitätsklinikum Halle (Saale) mit Unterstützung von Spenden der Regatta „Rudern gegen Krebs" eine Onkologische Sport- und Bewegungstherapie gegründet, die auf diese Verstätigung hinwirkt-.  3.4 Motivationale Aspekte zur Förderung des Bewegungs-bezogenen Selbstmanagements 3.4.1 Hintergrund Neuere Entwicklungen im Bereich Symptommanagement nutzen vereinzelt Computerspiele. Solche Entwicklungen lassen sich unter dem Begriff „Serious Games" zusammenfassen, das sind digitale spielerische Anwendungen, die über den Unterhaltungsaspekt hinaus eine Wirksamkeit entwickeln (Adams 2010). Diese Effekte betreffen zum einem Möglichkeiten der Ablenkung und Entspannung bei der Applikation der Tumortherapie und zielen auf eine Reduktion der Nebenwirkungen. Dabei wurde auch das Gefühl des Zeitverlustes mit adressiert und teilweise auch VR-Technik eingesetzt (Vasterling, Jenkins et al. 1993, Schneider and Hood 2007, Chirico, Lucidi et al. 2016). Wood et al. (2007) konnten zeigen, dass dieses Gefühl des Zeitverlustes unabhängig von Geschlecht, Alter und der Spielfrequenz auftritt. Einfluss hatten die Qualität des Computerspiels, die Komplexität, die Verfügbarkeit vieler Spiellevel und der Spielaufbau. Das Vergessen der Zeit hat für die Spieler positive Einflüsse, wie die Möglichkeit der Entspannung und das zeitweilige Verlassen der Realität (ebenda). Kato et al. (2008) wiesen nach, dass neben der Entspannung und Ablenkung durch das regelmäßige Spielen von „Re-Mission" ein auf die Tumortherapie abgestimmte Spielentwicklung auch die Adhärenz zur Tumortherapie verbesserte werden konnte. Ebenfalls konnte das Wissen zur Tumorerkrankung und -therapie durch „Re-Mission" signifikant mehr Zuwachs erfahren im Vergleich zur Standardinformation (Beale, Kato et al. 2007, Primack, Carroll et al. 2012, Akl, Kairouz et al. 2013). Eine weitere Gruppe von Serious Games bilden aktivitätsfördernde Spiele sog. „Exergames". Bei diesen Anwendungen steht die Motivation zur Bewegung oder Sport durch spielerische Elemente im Vordergrund. Für die Gruppe der Erwachsenen Tumorpatienten gibt es bisher wenig Studien (Knols, Vanderhenst et al. 2016). Hoffman et al. (2013) konnten in einer Pilotstudie zeigen, dass die Nintendo Wii geeignet war bei Lungenkrebspatienten ein häusliches Training zu unterstützen mit positiven Auswirkungen auf das Fatigue-bezogene Selbstmanagement. Eine weitere Pilotstudie untersucht den Vorteil eine Exergaming Intervention (Nintendo Wii) im Vergleich zur Physiotherapie. Mit geringfügigen Rückgang von Angstzuständen und Depressionen und verbesserte das emotionale Wohlbefinden (Schumacher, Stuwe et al. 2018). Bezüglich der verfügbaren Evidenz kann festgestellt werden, dass es wenig Studien gibt mit geringer methodischer Güte aber Serious Games und Exergames somit ihr Potential noch beweisen müssen (Primack, Carroll et al. 2012, Akl, Kairouz et al. 2013, Knols, Vanderhenst et al. 2016). 3.4.2 Fragestellung und Methodik Ziel dieser Studie war es einen Einblick darüber zu gewinnen, wie Patienten eine spielerischen und interaktiv kontrollierte Exergame-Intervention auf Basis der Nintendo Wii ™ Spielkonsole erleben und ob sie daraus eine Motivation für körperliche Aktivität und Bewegung ableiten. 3.4.2.1 Setting und Patienten An dieser explorativen Studie mit einem Mixed-Method Design nahmen 8 Tumorpatienten mit Strahlentherapie oder kombinierter Strahlen und Chemotherapie teil. Die Patienten wurden in Kooperation mit der Universitätsklinik und Poliklinik für Strahlentherapie im Zeitraum von 07 bis 09.2009 durchgeführt. Eingeschlossen in die Studie wurden Tumorpatienten unabhängig von der Art der Tumorerkrankung, die eine Strahlentherapie oder kombinierte Radio-Chemotherapie erhielten und die für einen stationären Aufenthalt von mindestens fünf Tagen geplant waren. Der körperlicher Funktionsstatus entsprechend der ECOG musste Grad 2 oder besser sein. Die bisherige Erfahrung mit Spielkonsolen gehörte nicht zu den Auswahlkriterien. Da die Patienten zur Intervention interviewt wurden, konnten nur Patienten teilnehmen, die hierfür über ausreichend Deutschkenntnisse verfügten. Insgesamt wurden 18 Personen auf eine Teilnahme an der Studie angesprochen (7 Frauen, 11 Männer) mit dem Ziel ein Convenient Sample (N=8) zu bilden, eine geschichtete Stichprobe von vier „Paaren" von Männern und Frauen, in den Altersgruppen von 40-50 Jahre, 51-60 Jahre, 61-70 Jahre und >70 Jahre.

3.4.2.2 Interventionen

Alle
Studienteilnehmer mussten an 5 Tagen für mindestens jeweils 30 Minuten die Exergames
ausführen. Eine Studienmitarbeiterin war ebenfalls während aller Sitzungen
anwesend, um bei Anwenderproblemen zu helfen oder auf Wunsch der
Studienteilnehmer auch aktiv als Spielpartner an der Übung teilzunehmen. Die
erste Sitzung begann mit einer Einführung, wie man das Gerät benutzt. Es folgte
ein Überblick über verfügbare Spiele, einschließlich Informationen über die
physische Belastungsintensität des jeweiligen aktivierenden Spiels. Für jede
Sitzung konnten die Patienten aus folgenden Spielen wählen: “Wii
Sports”, “Family Trainer”, “Sports Island” und
“Family Ski und Snowboard” (Jahn, Lakowa
et al. 2012).

3.4.2.3
Theoretischer Rahmen und Auswertungsmethodik

Der Einsatz von aktivierenden Spielkonsolen zum
Einsatz in der Gruppe von erwachsenen und älteren Tumorpatienten war zum
Zeitpunkt der Studiendurchführung weitestgehend unbekannt. Deshalb wurde neben
der Erhebung quantitativer Daten zur Beschreibung der Stichprobe in einen
Mixed-Method-Ansatz das interpretativ-hermeneutische Verfahren nach Mayring (2003,
2010) gewählt.

Nach
Beendigung des fünften Trainings wurden alle Studienteilnehmer zu ihren
Erfahrungen mit der bewegungsaktivierten Spielkonsole Nintendo Wii interviewt.
Die Befragung erfolgte mittels eines semistrukturierten Interviews und dauerte
im Mittel 12 Minuten. Jedes Interview wurde aufgezeichnet und anschließend
transkribiert. Aus dem Textmaterial erfolgte theoriegeleitet eine induktive
Ableitung von Kategorien. Theoriegeleitet bedeutet dabei das Anknüpfen an den
Erfahrungen anderer mit dem zu untersuchenden Gegenstand. Die Entwickelten
Kategorien werden dann deduktiv an dem Textmaterial geprüft (Mayring 2003). Weitere Angaben zur
Studienmethodik finden sich in der abschließenden Veröffentlichung zur Studie (Jahn, Lakowa
et al. 2012).

3.4.3 Ergebnisse

Insgesamt wurden
18 Patienten für die Studienteilnahme angesprochen. Sieben Teilnehmer konnten
eingeschlossen werden (fünf Männer und zwei Frauen).

 

Table 6  Patientencharakteristik

 

 

 

Alter/
Geschlecht

Beruf

Diagnose*
&  Therapie

Erfahrung
mit Spiel-konsole

Techn. Hand-habung**

Schwierig-keiten
bei Spiel.  

Pat 1

47/Männl.

Gebäude­-            
reiniger

Rektal-Ca                       (cT3N1M0 – Neoadjuvante
Chemo-Radio-Tx mit Capecitabine, Oxaliplatin)

Ja

6

Nein

Pat 2

47/ Weibl.

Fachver-käuferin

Mamma-Ca. mi Hirn  Metastasen
(Ganzhirnbestrahlung)

Nein

4

Ja

Pat 3

53/ Männl.

Berufs-schul-                  lehrer

Ösophagus-
Ca.
(cT4N2M1
– Radikale Chemo-Radio-Tx mit Cisplatin und 5-Fluorouracil)

Nein

2

Nein

Pat 4

55 / Männl.
.

Melker

Nicht-kleinzelliges Bronchial-Ca.
(cT4N2M0 – Radikale Chemo-Radio-Tx
mit Cisplatin and Vinorelbin)

Nein

5

Ja

Pat 5

63/ Weibl.

Sevicemit-arbeiterin

Zungen-Ca.
(cT4N-2M0
– Radikale Chemo-Radio-Tx mit Cisplatin)

Nein

3

Nein

Pat 6

61 /
Männl.

Ingenieur

Nicht-kleinzelliges Bronchial-Ca.
cT2N2M0 – Radikale Chemo-Radio-Tx
mit Cisplatin and Vinorelbin)

Ja

3

Nein

Pat 7

70 / Männl.
 

Industrie-schlosser

Kleinzelliges Bronchial-Ca.
4N2M0 – Radikale Chemo-Radio-Tx mit Carboplatin and Etoposide

Nein

4

Nein

*Klassifikation nach (2009 ); ** NRS (0-10) 0 = sehr leicht bis 10 = extrem schwierig

Elf
Patienten verweigerten eine Studienteilnahme Gründe hierfür waren
Gesundheits-zustandes (n = 4), Intervention entspricht nicht den Erwartungen (n
= 1),  Schwierigkeiten bei der Handhabung
des Gerätes (n = 2) bzw. ohne  Angabe von
Gründen (n=4). Die Patientencharakteristika zu Studienbeginn sind in Tabelle 6
und 7 dargestellt.

 

 

 

 

Table 7 Fatigue,
Physische Funktion und HRQoL zu Studienbeginn

 

Patient
1  1

Patient 2 1

Patient 3 1

Patient
4  1

Patient
5 1

Patient
6 1

Patient
7 1

Globale
HRQoL

100.0

74.3

16.7

70.2

66.7

71.4

91.7

71.4

.0

62.6

33.3

65.6

50.0

61.5

Physische Funktion

100.0

95.7

73.3

93.1

86.7

92.9

100.0

92.9

66.7

83.8

80.0

86.5

60.0

78.3

Fatigue

.0 2

9.6

44.4

15.5

44.4

14.7

.0

14.7

55.6

23.0

33.3

18.6

22.2

27.8

1 Referenzdaten
alters- und geschlechtsspezifisch zur gesunden Bevölkerung (Schwarz and Hinz 2001)

 

Erleben von
spielerischer Bewegungsförderung

Die
Anwendung der Spielkonsole in der stationären Umgebung wurde von den Studienteilnehmern
überwiegend als positiv beantwortet. „Find
ich gut.” „Auch viele die nicht krank sind machen solchen Sachen wie hier und
sind begeistert.” oder „Das ist angebracht Für ältere Leute auf alle Fälle.”,
aber es gab auch Aussagen, die zurückhaltender waren – „Für länger therapierende Patienten sicher ok.” oder „Je nachdem, andre wollen vielleicht gerne
spielen, für mich war es eben fremd.” bzw. „Ist eine Alternative, aber die Art der Spiele sollten abgeklärt
werden, was für welche Patienten zumutbar ist.”. Die Aspekte Spaß, Bewegung
(„…und das man sich bewegt.”),
Ablenkung und Kommunikation wurden mehrheitlich als am Wichtigsten
eingeschätzt.

Aus den
Interviews kann darüber hinaus abgeleitet werden, dass, obwohl die körperliche
Belastung des Spiels der Spiele moderat war ging aber deutlich über die
Anforderungen über das bisherige Maß an Aktivierung während der stationären
Behandlung hinaus. Zum Beispiel kommentierten einige Studienteilnehmer: “Ich fühle mich ein wenig schlaff, weil
ich mich nicht an diese Art von Action gewöhnt habe” und  „Ein
bisschen schlapp, weil ich es nicht so gewohnt war.” oder „Das eine oder andere Mal musste ich duschen
gehen, nach den ersten Mal habe ich gemerkt, du hast lange nischt gemacht.”.

Ablenkung
durch spielerische Bewegung

Mehrheitlich
führte die spielerische Aktivierung nicht dazu, dass die Studienteilnehmer  die Krankenhausumgebung vergaßen. Jedoch
schilderten alle den Verlust des Zeit-empfindens während der Spieleinheiten, da
sie sich in der Hauptsache auf das Spiel selbst konzentrierten – „Sehr kurz, also die zeitliche Abgrenzung war
nicht so auffällig. Wenn ich dann runter kam, hab ich mich gewundert, also es
verging sehr schnell.” oder „…,die
verging sehr schnell.”. Für alle Probanden war das Spielen mit der Nintendo
Wii® eine Ablenkung vom Klinikalltag.

Positive
Selbsterfahrung und Interaktion

Darüber
hinaus benannten einige Patienten die Interaktion und den Wettkampf mit einem
realen Gegner als für sie bedeutungsvoll „(…),
dass ich Sie geschlagen habe.” oder „Ja,
ich dachte: na Kleine, da siehst du mal was der alte Mann noch kann.” sowie
„…Kommunikation mit dem Gegner.”. Die
Aussage „Man kann sagen, dass man nicht
zum alten Eisen gehört.” lässt sich dahin interpretieren, dass das Spiel
mit der aktivierenden Spielkonsole zu einer Verstärkung und höheren Einschätzung
der eigenen Fähigkeiten führt.

Entspannung und Abnahme von negativen Emotionen

Die
Exergames-Intervention führte zu einer Befindlichkeitsverbesserung und zu einem
subjektiven internen Verlust von Kontrollerfahrungen, die in den folgenden Patientenaussagen
zu sehen sind: „Ich fühle mich jetzt viel
besser” und Ja, oder „Ja doch,
ich war ruhiger, besser gelaunt und es ging dann doch alles ein bisschen
leichter von der Hand. Man war nicht mehr so verkrampft.”. Durchgehend
beschreiben alle Patienten die Situation als „(…) angenehm und entspannend.”, sie benannten sehr häufig den
ablenkenden – „(…) alles etwas vergessen
(…)” und spaßvollen Charakter der Spieleinheiten. Es bestand eine starke erkrankungs-
und situationsbezogene emotionale Spannung, die durch die spielerische
Aktivierung gelöst werden konnte und zu positiven Emotionen führte: „Viel, viel, viel besser. Ich war
entspannter, ruhiger, dann war alles wieder normal.” oder „(…)dass man dann wieder in Gang kommt, weil
das hat mir ja geholfen. Das merk ich ja.”  

3.4.4 Zusammenfassung

Zusammenfassend kann die Einschätzung getroffen
werden, dass der Einsatz einer aktivierenden Spielekonsole als Exergames-Intervention
von den Studienteilnehmern gut aufgenommen wurde. Sie fühlten sich durch die spielerische
Aktivierung stimuliert auch zukünftig weiter sportlich aktiv zu werden. Des Weiteren
zeigte sich, dass durch die Spieleinheiten alle Probanden die Zeit vergaßen,
sich vom Klinikalltag abgelenkt fühlten und mehrheitlich eine Befindlichkeitsverbesserung
verspürten. Die Verwendung einer Spielkonsole stimuliert die Patienten vor
allem der körperlichen Aktivität. In der virtuellen Realität sind die Patienten
in der Lage, Herausforderungen (z. B. motorischer Art) zu meistern. Diese
Selbstwirksamkeitserlebnisse können verstärkend wirken und für zusätzliche
sportliche Aktivitäten motovieren. Insbesondere können die Aussagen in den
Kontext der Selbstwirksamkeit gesetzt werden (Bandura 1997,
Lev 1997). Die
berichtete positive Stimmung während der Spielsitzungen. Die Patienten erleben
dabei eine verbesserte emotionale Situation als Ergebnis ihrer Bewegung und
somit eine individuelle und subjektive Kontrolle als
Selbstwirksamkeitserfahrung (Hoffman 2013). In einer weiteren
Pilotuntersuchung an einer ähnlichen Stichprobe konnte dann auch noch im
Symptombezug eine wirksame Reduktion der tumorbezogenen Fatigue erreicht werden
(Lakowa, Jahn
et al. 2011).

Besonders
interessant sind in diesem Zusammenhang die Aussagen zum Verlust des
Zeitgefühls. Diese lassen auf Flowerfahrungen der Patienten bei der spielerischen
Aktivierung schließen. Nach Csikszentmihalyi (1975) tritt Flow dann auf, wenn
es in einer Situation zu einer erlebten Anforderungs-Fähigkeits-Passung kommt.
Dies hat zur Folge, dass die Person sich in einem sog. „Flow-Chanel” befindet
und zum einen völlig in der Tätigkeit aufgeht und darüber hinaus Zeit und Raum
vergisst (ebenda). Solche Erlebnisse werden in der Regel als sehr positiv
wahrgenommen und können durch die Aktivität gezielt stimuliert werden (Reid 2011).